医保基金监管将全面从严。4 月 1 日，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》正式施行，倒卖回流药、串换药品、虚假就医等欺诈骗保行为被列为重点打击对象，监管标准与执法尺度进一步细化明晰。

　　欺诈骗保有了更细认定，诱导住院、协助冒名均入红线

　　国家医保局基金监管司司长顾荣解读，新规对欺诈骗保情形作出明确界定：

　　定点医药机构以车接车送、减免费用、赠送礼品等方式诱导患者住院，或通过虚假宣传组织他人虚假就医、购药，均认定为骗保；

　　机构及工作人员明知他人以骗保为目的，仍协助冒名就医、虚假购药，如不核对身份便为药贩子开药，直接认定骗保；

　　组织利用医保骗保购药后，非法收购、倒卖药品及耗材，同样按欺诈骗保论处。

　　DRG/DIP 高套低编明确违法，基金损失计算有章可循

　　针对 DRG/DIP 支付方式下违法认定难、损失核算难问题，细则首次作出清晰规范：

　　医疗机构高套、低编病种编码套取医保基金，明确属于造成基金损失的违法行为；

　　基金损失以基金实际多支出部分为准，提供差额计算、比对计算、比例核算三种认定方式；

　　损失时点以机构申报、基金拨付为要件，个人按联网结算与手工报销分别认定。

　　“驾照式” 记分全国推行，医护个人责任全面压实

　　自 2025 年起实施的医护人员医保支付资格 “驾照式” 记分管理持续加码：

　　违规人员将被记分、暂停甚至终止医保支付资格，处罚结果全国联网；

　　截至目前，全国已暂停或终止医保支付资格3558 人次；

　　2026 年将在全国开展定点医药机构与参保人医保信用管理试点，监管从机构延伸至个人。（医药网）