福建调整部分疾病诊断相关分组收付费标准等有关事项
                                                   时间:2024-11-06             

                

  各设区市医疗保障局、平潭综合实验区社会事业局,相关医疗机构:

 

  根据《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号)文件要求,进一步推进我省支付方式改革,完善按疾病诊断相关分组(C-DRG)收付费标准价格,现就调整部分C-DRG收付费标准等有关事项通知如下:

 

  一、制定与调整收费标准

 

  (一)新定收费标准。将I307A(炎症性肠病,有合并症并发症)与I307D(炎症性肠病,无或有轻微合并症并发症)合并为I307Z(炎症性肠病)、P103A(皮肤良性肿物与皮肤疾患的一般手术治疗,有合并症并发症)与P103D(皮肤良性肿物与皮肤疾患的一般手术治疗,无或有轻微合并症并发症)合并为P103Z(皮肤良性肿物与皮肤疾患的一般手术治疗)、P104A(乳腺的复杂手术,有合并症并发症)与P104D(乳腺的复杂手术,无或有轻微合并症并发症)合并为P104Z(乳腺的复杂手术)、P109A(乳腺的其他手术,有合并症并发症)与P109D(乳腺的其他手术,无或有轻微合并症并发症)合并为P109Z(乳腺的其他手术),并制定收费标准;取消U301D(恶性肿瘤的化学治疗,住院天数小于等于7天)和U301C(恶性肿瘤的化学治疗,住院天数小于等于15天,大于7天),新增U301Z(恶性肿瘤的化学治疗),并制定收费标准,其中包含日间化疗收费标准。

 

  (二)调整收费标准。调整A104A(钻孔及非开颅手术,有严重合并症并发症)、G103A(心脏中等联合手术,有合并症并发症)、H102Z(造血干细胞移植)等79个DRG组的收费标准。

 

  二、调整相关政策

 

  (新增日间化疗政策

 

  日间化疗是指住院时长小于48小时,临床诊断与临床路径明确,治疗后不良反应少、不需要特殊护理及其他临床处置,通过静脉、体腔、口服等途径给予化学药物完成一个治疗周期的治疗模式。单纯进行检查、检验等项目的患者不纳入日间化疗病例。

 

  符合住院时长小于48小时且经主管医师判断属于日间化疗方案的住院化疗病人,入院后按诊疗管理流程接受规范治疗最终达到临床疗效标准出院时,由医疗机构按照常规出院流程操作,并在病人病案首页中勾选“日间化疗病例”选项,按规定将纳入DRG日间化疗病组,执行日间化疗收费标准。不符合上述条件的化疗病人,仍执行原有的收费政策。

 

  (新增其他相关政策

 

  1.高倍率病案。单次住院总费用超过DRG支付标准规定倍数的2倍,定义为费用极高病例。此类患者仍退出DRG按项目结算,按项目结算人数比例不得超出医疗机构当期(周期为一年)出院人次的1.5%,若超过1.5%,则按照住院总费用超过支付标准的差额从高至低进行排序,取排序在前1.5%的人次所对应的费用按项目结算。

 

  2.特例单议病案。定点医疗机构可根据临床需要,向医保经办机构申请部分特殊患者按项目结算,但须严格控制按项目结算的患者数量,全年申请按项目的患者数,不得超过医疗机构总出院人次的3%。拟按项目付费的患者,医疗机构须逐例申报,医保经办机构审核通过后方可按项目付费结算。可特殊申请按项目结算的情形如下:

 

  (1)费用极高但因1.5%比例限制未纳入按项目的病例;

 

  (2)因特殊原因,病例入组情况与临床实际不符的病例;

 

  (3)因当年药品、耗材、价格政策调整,导致当前治疗费用与测算历史病例差别极大的病例;

 

  (4)急诊、危急重症抢救等经医保经办机构核准可申请按项目付费;

 

  (5)经医保经办机构核准可申请按项目的其他情况。

 

  3.QY(歧义)组病案。指与主要诊断无关的手术病例,可在多个MDC中出现,分别以BQY、CQY、DQY等编码表示,即主诊断和主手术不在同一个MDC导致无法入组。此类患者仍退出DRG按项目结算,医疗机构方将按诊断对应MDC章节系统的最低病组支付标准进行医保基金结算。

 

  4.0000组病案。指由于疾病诊断/手术或操作编码不规范等原因导致的不能正常入组的病例,包括不能进入任意MDC和进入了某MDC但是不能进入该MDC内任意内科核心DRG组等情况,即医保灰码(00码)和在某MDC的主诊表里但不在该MDC下的任何一个内科组(但有匹配的手术/操作可进入外科组或非手术室操作组)的病例。此类患者仍退出DRG按项目结算,医疗机构方将按所有MDC章节系统的最低病组支付标准进行医保基金结算。

 

  5.动态调整机制。引入动态调整机制,对于病案诊断填写无问题,确是分组原因造成QY(歧义)组与0000组的情形,医疗机构以每月为周期向医保经办机构提出申请,医保经办机构经收集后与国家技术指导组沟通,确认CHS-DRG有相关分组后,进行动态调整分组,可覆盖进入QY(歧义)组与0000组的病案,参照新的分组进行医保基金支付。

 

  三、工作要求

 

  相关医疗机构要不断提升质控水平,优化DRG病案质量。医务人员要严格遵守临床诊疗规范,不得自行限定药品耗材使用范围,加强择日住院管理,不得出现分解住院、体检住院、低标准入院,杜绝诊断升级、院外购药、减少服务等不规范诊疗行为,合理、合规使用医保基金。

 

  本通知规定的政策调整自2024年11月1日起执行,此前规定与本通知不一致的以本通知为准。

 

  附 1.福建收付费C-DRG部分病组收费标准表

 

  2.福建收付费C-DRG合并删除组

 

  3.福建收付费C-DRG化疗病组收费标准表

 

  福建省医疗保障局

 

  2024年10月24日


(福建省医疗保障局)

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