青医保局发〔2024〕79号

　　青海省医疗保障局 青海省卫生健康委员会 青海省药品监督管理局关于开展定点医药机构医保电子处方流转工作的通知

　　各市、自治州医疗保障局、卫生健康委员会、市场监督管理局：

　　为进一步拓宽基本医疗保险药品保障渠道，提高参保患者用药可及性和便利性，根据《国家医疗保障局办公室关于规范医保药品外配处方管理的通知》和《青海省贯彻落实建设全国统一大市场部署工作方案》等文件精神，结合我省实际，现就开展定点医药机构医保电子处方流转有关工作通知如下。

　　一、工作目标

　　依托全国统一的医保信息平台及医保信息业务编码，建设全省统一的医保电子处方中心，整合定点医疗机构处方信息和定点零售药店药品信息，建立健全全省统一、运转高效、标准规范的医保电子处方流转机制，为全省参保群众提供更为便捷的“互联网+医疗健康”服务，实现处方信息统一归集、处方药购买、信息安全认证、医保结算等事项“一网通办”，进一步增强医药服务可及性，改善参保群众就医购药体验，提升我省医疗保障便民服务水平。

　　二、工作内容

　　建设医保电子处方流转平台，实现符合条件的医保定点医疗机构电子处方数据流转，开展线上审方、合理用药监测等工作，为参保患者就诊后的处方流转和购药结算提供支撑。健全医保电子处方智能统计分析功能，实现医保电子处方流转工作的线上监管。医保定点医药机构接入医保电子处方流转平台后，参保患者在医疗机构就医可通过医保电子处方流转平台实现处方外购和医保结算。

　　（一）开展范围。2024年12月起，全省所有医保特殊药品定点医疗机构、零售药店须通过电子处方中心流转医保特殊药品处方，后续逐步向其他医保定点医药机构推广。

　　（二）应用场景。参保患者就医需使用医保特殊药品时，特殊药品定点医疗机构责任医师应当开具处方优先使用院内配备的药品；若医疗机构未配备所需药品时，责任医师须通过电子处方流转平台开具相关药品外购电子处方，参保患者可在医保特殊药品定点零售药店购买使用。

　　（三）医保电子处方开具及流转。定点医疗机构内未能供应参保患者所需的处方药，经履行告知义务并征得参保患者同意，责任医师根据病情开具处方，经药师审方、医保办备案后，由医疗机构上传至电子处方流转平台，实现电子处方流转。电子处方应符合《处方管理办法》的相关规定。

　　（四）医保电子处方结算流程。参保患者凭社保卡或电子医保码等有效证件、特殊药品外购单，到定点零售药店购药；定点零售药店从医保电子处方流转平台调取处方时，应当经驻店执业药师审核签字确认后方可调配，并按医保政策结算；驻店执业药师不得对处方所列药品擅自更改或替代，对配伍禁忌或超剂量的处方，应当拒绝调配，并及时向当地医保部门反映存疑电子处方线索。定点零售药店须将电子处方及纸质处方存档备查（纸质处方保存期限不少于2年），并按照医保部门关于药品追溯码有关规定，应用药品追溯码，确保调剂外配处方药品可追溯。

　　三、监督管理

　　（一）严格执行医保电子处方管理机制。医保定点医药机构应严格落实《药品管理法》《处方管理办法》《处方药与非处方药分类管理办法》《长期处方管理规范（试行）》等法律法规规定，加强医保电子处方使用管理，健全医保电子处方管理系统，为患者建立和妥善保存电子病历、医保电子处方、购药记录等信息，医保电子处方审核、调剂、核对人员必须采取电子签名或信息系统留痕的方式，做到诊疗、处方、交易、配送全程可追溯。按照规范化、标准化要求及时将处方上传至医保电子处方流转平台，实现信息共享和数据交换。

　　（二）做好事前审核。医保定点医药机构应强化药师审方制度，并建立相应的沟通协调机制。药品配备机构的审核人员应对每张处方全面审核，包括患者信息、医生诊断、开具药品的法定适应症、用药剂量、禁忌症、药物相互作用、医保药品支付限定等，对于审核不通过、复诊续方剩余药量大于等于7天的以及不符合医保药品限定使用条件的，需告知参保患者，由原开具处方的医生修改后或接诊医疗机构医生重新按规定开具处方再给予配备。

　　（三）加强事后审核。医保定点医疗机构应建立医保电子处方的审核和监管机制，对电子处方实施动态分析和比对，对不合理用药及时予以干预，发现异常情况及时调查和处理。医保部门要完善细化医保用药审核规则，引入智能监控，逐步实现用药行为全过程监管，并将定点医疗机构处方审核情况纳入协议考核。发现对医保基金支出造成影响或损失的处方，应当及时按有关规定和协议采取措施，并做好与医疗机构的沟通。

　　（四）促进合理用药。责任医师应按照政策规定，开具符合相关疾病诊疗规范、用药指南和临床路径的处方。同时，为提升长期购药就医便利性，对于疾病诊断明确、病情稳定、需要持续用药及管理依从性好的慢性病，对评估后符合要求的慢性病患者，最长可开具12周以内相关药品。慢性病患者复诊时，医师应核对每种药物的使用量和剩余量，对剩余药量不大于7天常用量的可以续方开药，减少浪费和滥用的可能性。

　　四、工作要求

　　（一）明确职责分工。医疗保障部门负责牵头实施，指导医保经办机构与医保定点医药机构做好医保信息系统改造和测试，加强医保基金监管，建立医保电子处方信息安全保护制度，确保参保患者的个人信息和医疗信息不被泄露和混用。卫生健康部门负责指导督促医保定点医疗机构根据《处方管理办法》等相关规定，规范开具、审核、调剂、保管处方，并加强监督管理。

　　（二）严格实名就医诊疗。医保定点医药机构及其工作人员应当严格执行实名就医和购药管理规定，推进电子医保码、人脸识别技术等应用，核验参保患者有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保患者如实出具费用单据和相关资料，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　（三）保障基金运行安全。各医保定点医药机构应当规范自身诊疗服务行为，执行处方点评制度，保障参保患者用药安全，促进合理用药，提高医保基金使用效率，防范欺诈骗保行为的发生。各级医疗保障部门应当按照各自职责分工，做好费用审核、协议考核和监督管理工作。

　　（四）全面做好组织实施。医保电子处方流转工作是深化医疗保障体制改革，推动三医协同发展和治理，建设全国医疗服务药品信息统一市场的具体措施。各市（州）医保部门要高度重视，切实强化组织领导，与省医保信息中心配合加强培训，并督导本地区内未上线电子处方流转平台的医保特殊药品定点医药机构，尽快接入全省电子处方流转平台，确保“应接尽接”，全面推动医保电子处方流转建设应用和医保支付工作。

　　青海省医疗保障局 青海省卫生健康委员会

　　青海省药品监督管理局

　　2024年11月13日

（青海省医疗保障局）