甘医保函〔2024〕214号

　　各市州医保局、大数据中心、政务服务中心，甘肃矿区医保局，兰州新区民政司法和社会保障局、经发局、科技局，长庆油田社保中心：

　　现将《甘肃省就医费用报销“一件事”工作方案》印发你们，请结合实际，抓好贯彻落实。

　　甘肃省医疗保障局 甘肃省大数据中心

　　2024年10月28日

　　（公开属性：主动公开）

　　甘肃省就医费用报销“一件事”工作方案

　　为贯彻落实《甘肃省人民政府办公厅关于印发2024年度第二批“高效办成一件事”重点事项清单的通知》（甘政办发〔2024〕69号）部署要求，扎实推进医保领域“高效办成一件事”重点事项，进一步提升医保服务质量，提高参保群众获得感、幸福感，结合工作实际，制定本方案。

　　一、总体目标

　　全面贯彻落实习近平新时代中国特色社会主义思想和党的二十大精神，自觉将“高效办成一件事”作为纵深推进“三抓三促”行动的具体举措，坚持问题导向和目标导向，紧盯群众、企业、医药机构办事“堵点、痛点、难点、卡点、淤点”，进一步加强整体设计、推动模式创新、注重数字赋能，依托甘肃省一体化政务服务平台，推动线上线下融合发展，实现办事方式多元化、办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化。2024年底前，实现职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案、5种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算4项政务服务事项集成办理的就医费用报销“一件事”线下办事“只进一门”、线上办事“一网通办”、企业和群众诉求“一线应答”，最大程度利企便民。

　　二、适用范围

　　全省各市（州）、县区以及甘肃矿区、兰州新区、长庆油田办理所属参保群众职工医保个人账户家庭共济、基本医疗保险参保人员异地就医备案、5种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算相关事项。

　　三、办理方式

　　（一）线上办理。线上依托甘肃政务服务网和“甘快办”APP实现全省就医报销“一件事”线上办理，设置就医报销“一件事”受理模块，统一申报入口，采用服务事项申报电子表单的方式，通过数据共享、自动调用的模式实现申报电子材料免提交、少提交，推进就医报销“一件事”网上办，一次办。依托省市两级12345政务服务便民热线，高效受理就医费用报销“一件事”相关咨询、投诉、建议和在线办理指导等诉求。

　　（二）线下办理。线下依托各级政务服务中心窗口或医保经办服务窗口，实现统一受理和一站式服务，同时积极落实医保系统行风建设，落实代办帮办、预约快办等便民服务手段。

　　四、重点任务

　　（一）梳理服务事项信息。全面梳理就医费用报销“一件事”相关法律法规和政策文件，重点对职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案、5种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算的有关政策进行明确。按照“四级46同”标准对就医费用报销“一件事”各单一服务事项的受理条件、申报材料、办理流程、办理时限、设定依据、审批结果、常见问题、办理系统等事项要素进行标准化、规范化梳理。归并、整合各单一服务事项申报表单要素信息和申报材料，编制全省统一的就医费用报销“一件事”申请表，形成一张表单、一套材料，实现“多表合一、一表申请”、“一套材料、一次提交”。

　　（二）编制工作指引。规范受理要素和审查要点，编制就医费用报销“一件事”工作指引，便于业务经办人员受理、审核、联办。

　　（三）编制办事指南。按照“办事方式多元化、办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化”原则，优化办理要素和业务流程，编制就医费用报销“一件事”办事指南。及时梳理就医费用报销“一件事”热线知识库内容。

　　（四）打通业务办理系统。全面梳理系统建设和数据共享需求，推动就医费用报销“一件事”相关业务系统的改造升级及整合，实现医保部门业务办理系统与全省一体化政务服务平台互联互通，实现业务受理、分发、流转、办理、结果反馈、服务评价业务闭环。

　　五、职责分工

　　（一）医保部门。省医保局牵头会同省大数据中心统筹推进全省就医费用报销“一件事”整体落地，实现职工医保个人账户家庭共济办理、基本医疗保险参保人员异地就医备案、5种门诊慢特病费用跨省直接结算、医疗费用报销直接结算流程梳理和优化整合，明确设定实施依据、办理条件、申请材料、办理流程、办理时限、办理结果等要素，制定就医费用报销事项引导和办事指南，协同省大数据中心完成业务系统改造升级及整合。各统筹区医保部门要根据自身职责，按照统一的办理流程、办理时限、办理材料对单事项进一步优化简化，并通过全省一体化政务服务平台事项管理平台完善单事项实施清单。

　　（二）大数据中心。省大数据中心配合省医保局，统筹做好甘肃政务服务网、“甘快办”APP“高效办成一件事”服务专区就医费用报销“一件事”上线运行工作，根据省医保局梳理形成的就医费用报销“一件事”申请表单和办事指南，在甘肃政务服务网和“甘快办”APP加载统一申报页面，实现医保信息平台与全省一体化政务服务平台互联互通、信息共享、业务协同。各市州大数据中心配合各市州医保部门做好甘肃政务服务网、“甘快办”APP市州和所辖县区子站点就医费用报销“一件事”上线运行及业务测试工作。

　　（三）政务服务中心。各市州政务服务中心协同各市州医保部门，结合本地实际，依托市县两级政务服务中心或医保服务中心，做好就医费用报销“一件事”事项进驻和咨询解答，提供统一受理和一站式服务，优化线下帮办代办工作机制，为老年人、残疾人等特殊群体提供陪同办、代理办、优先办等服务。

　　六、工作步骤

　　（一）2024年11月底前，完成服务事项信息梳理、工作指引编制和办事指南编制，通过全省一体化政务服务平台发布。

　　（二）2024年12月20日前，完成全省统一医保信息平台与全省一体化政务服务平台互联互通系统改造和测试验收工作。

　　（三）2024年12月底前，全面完成就医报销“一件事”4项重点事项系统集成办理，落实线上线下无差别受理、同标准办理。

　　七、工作要求

　　各地、各单位要高度重视在全省医保领域贯彻落实“高效办成一件事”各项重点事项，持续推动全省医保服务领域“高效办成一件事”落地见效。各级医保部门切实履行牵头职责，定期会同同级大数据中心、政务服务中心对工作推进中发现的堵点难点及时进行分析研判，制定工作举措，持续解决就医费用报销“一件事”落地实施和业务运行过程中存在的问题。将医疗保障服务领域第二批“高效办成一件事”重点事项与首批12项重点事项统筹推进，持续提升服务效率，对医保服务领域有关政策文件、经办事项、业务流程进行再梳理、再精简、再优化，切实提高各级医保服务水平，用便捷、人性、创新的医保服务暖民心、得人心、赢支持。采取多种形式做好政策解读和宣传引导，提高政策知晓度，营造医保领域便民服务良好氛围。

(甘肃省医疗保障局)