日前，四川多地医保局发布提示，严禁此类行为！

　　定点药店“九不得”

　　年近岁末，个别定点医疗机构、定点零售药店出现为清空门诊特殊疾病额度或门诊统筹限额（以下分别称门特和门统）违规集中刷卡现象。为规范医保基金使用，防止医保基金不当流失，包括绵阳市、广元市、巴中市、德阳市等多地医保部门就违规集中刷卡行为作提示。

　　其中，巴中市巴州区提到了九条“不得”：

　　1.不得向参保人员宣传“门诊统筹年终要清零”，诱导参保人员不合理就医购药。

　　2.不得为清空门特和门统额度乱开处方违规售药。

　　3.不得为非门诊统筹待遇享受人员违规售药。

　　4.不得收集、滞留参保人医疗保障凭证。

　　5.不得采用有奖销售、附赠药品或礼品等销售方式，引导、诱使参保人购药。

　　6.不得将非医保药品、非门特药品或其他商品串换成医保药品、门特药品报销。

　　7.不得传输虚假数据进行医保报销。

　　8.不得为参保人利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。

　　9.不得违反《医疗保障基金使用监督管理条例》以及《巴中市医疗保障定点医疗机构服务协议》《巴中市医疗保障定点零售药店服务协议》约定的其他条款。

　　凡发现有年底违规集中刷卡行为的药店或诊所，医保部门将立即开展现场检查，违规违约行为一经查实，必严肃处理并向社会公开曝光。

　　与此同时，医保部门鼓励民众举报相关违法行为，绵阳医保局提到，根据国家医保局、财政部《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（医保办发〔2022〕22号）和《绵阳市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》相关规定，举报人举报事项同时符合下列条件的，应给予奖励：

　　（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

　　（二）举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；

　　（三）举报事项经查证属实；

　　（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查的真实有效身份信息、联系方式等。

　　对于举报医保违法违规问题的，绵阳市医疗保障局将按相关规定对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元，并对举报人信息严格保密。

　　医保部门亦提醒参保人，下列行为均属于违规行为：刷医保卡购买生活用品、保健品；将非医保、非门特药品串换为医保、门特药品；将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。凡是查到此类违规行为，医保部门将追究相应责任。

　　多地开展飞行检查

　　医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，是增进民生福祉、维护社会和谐稳定的“压舱石”。

　　在强化医保基金监管方面，国家医保局于3月出台部门规章《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（国家医保局第6号令），规定了飞行检查的遵循原则、启动条件、组织方式、检查要求、检查程序、问题处理等内容，为进一步规范飞行检查提供重要制度保障。

　　今年8月，2023年度国家医保基金飞行检查正式启动，将覆盖全国31个省区市和新疆生产建设兵团，并首次将定点零售药店纳入检查对象。检查组此前已赴贵州、陕西、四川、新疆、上海等19个省区市开展飞检工作。

　　与此同时，多个省市已经启动医保飞检。此前，云南省医疗保障局、云南省财政厅以及云南省卫生健康委员会联合印发《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称《通知》）。

　　定点零售药店方面，则重点检查将医保基金不予支付的药品或其他商品串换成医保药品，空刷、盗刷医保凭证，伪造、变造医保药品 “进、销、存”票据和账目，伪造处方或参保人员费用清单，为非定点零售药店或中止医保协议期间的定点零售药店及其他机构 进行医保费用结算等行为。

　　2023年11月—2024年1月为飞检实施阶段。《通知》指出，现场检查前，飞行检查组完成数据筛查，被检州 （市）医疗保障部门配合做好相关工作，及时提供真实、完整、准确的政策文件、数据信息等有关资料。

　　《通知》还提出，省医保局适时组织力量对被检机构整改情况进行 “回头看”，确保飞行检查发现的问题整改落实到位。要综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处置，加强飞检结果协同运用，积极发挥部门联动处罚作用。对存在违反 «医疗保障基金使用监督管理条例»有关规定的，依法依规作出行政处罚；对涉嫌犯罪的案件，依法移送司法机关追究刑事责任；对党员干部和国家工作人员违法违纪问题，按规定移送纪检监察机关。同时，加大曝光力度，对性质恶劣的案件，要主动公开曝光，进一步强化震慑效应。此外，对医疗机构自查自纠发现并整改到位的问题，可从轻从宽处理。

（米内零售观察）